노인장기요양보험제도에 따른 방문요양서비스의 부정수급에 대한 안전망 마련이 시급하다.

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장기요양보험제도에 의한 방문요양서비스가 갖는 내재적 문제점은 서비스 제공에 대한 규정은 있으나 부정수급에 대한 예방과 책임이 명확히 되어있지 않다는 사실이다. 체계화된 안전망이 없이 장기요양기관·요양보호사·이용자의 상호 신뢰로 진행되고 있다는 사실은 그 자체가 문제가 아니라, 어느 한쪽이 기망하고자 했을 때 그것을 밝혀내고 입증하기가 어려운데 누군가는 그 사실을 입증해야만 한다는 점이 핵심이다.

실제로 요양보호사와 이용자가 담합하여 서비스 제공을 하지 않은 채 서비스 비용을 결제하고 그 돈을 나눠갖는다면, 장기요양기관(이하 기관)이 그것을 파악할 수 있는 방법은 전무하다. 또한 이용자가 입원을 하는 경우 그 사실 여부를 기관이 파악할 수 있는 방법은 이용자가 직접 알려주는 것 이외에는 없다. 그럼에도 이 문제가 발생했을 경우 기관은 6개월 이내의 영업 정지, 지정 취소 또는 폐쇄될 수 있다.

 

여기에서 발생하는 여러 가지 문제들을 장기요양기관의 입장에서 살펴보고자 한다.

 

첫째, 누가 입증할 것인가?

현실에서는 중복서비스 제공사실이 확인될 경우 그 사실에 대해 의료기관의 제공기록을 우선하여 장기요양기관에게 중복된 서비스 제공에 대해 책임을 물어 그 비용을 환수조치하고 있다. 이것은 과연 타당한 것인가?

우선 의료기관 제공기록이 장기요양기관의 제공기록보다 신뢰도가 높다는 것은 누가 부여한 권리인가? 대표적인 선입견이며 지나친 편견이다. 두 기록이 상충한다면 장기요양심판위원회를 열어서 객관적이며 투명한 결론을 내려야한다. 이때 문제가 될 수 있는 대상자는 의료기관, 장기요양기관, 이용자 이 3자가 모두 용의선상에 서야함이 옳다.

한편 장기요양기관은 왜 중복서비스가 발생하였는가에 대한 사실여부를 입증할 수 있는 어떠한 제도적 장치도 없다. 물론 기관이 이러저러한 잠재된 위험을 이유로 서비스 제공을 게을리하겠다는 뜻은 아니며, 그것을 빌미로 민간시설이 가져서는 곤란한 권리를 갖겠다 주장함은 더더욱 아니다. 다만 복지시설인 제공기관은 어떠한 권한도 없기 때문에 부정수급에 대한 입증을 할 방법이 없다는 사실의 강조이다.

따라서 모든 정보를 갖고 있으며 상위기관인 공단이 이에 대해 투명하게 밝혀내고, 또 책임을 묻는 것이 옳다.

 

둘째, 책임은 누가 질 것인가?

상식의 선에서 판단했을 때, 발생가능한 기망의 종류에 따라 그 책임은 아래와 같이 정리해 볼 수 있다.

① 이용자·요양보호사 담합의 경우 : 이용자·제공자 책임

② 이용자가 고의 또는 실수로 기망한 경우 : 이용자 책임

③ 장기요양기관이 고의로 기망한 경우 : 기관 책임

 

장기요양기관이 기록관리를 부실하게 하고, 요양보호사 관리를 철저히 하지 못해 문제가 발생하였다면, 해당 기관은 당연히 그 책임을 물어 부정수급에 따른 이익을 환수조치해야함이 타당하다.

한편 장기요양기관이 모든 서비스 제공기록을 충실히 하였고, 그에 관한 증빙자료를 제출하였으며, 그것이 위조된 거짓문서가 아니라면 그 책임은 누가 져야 옳은 것일까?

드물긴 하겠지만 병원이 이용자와 담합하여 부정수급을 청구할 가능성이 있을 것이며, 이용자가 부주의․실수 또는 고의로 기관을 속였을 수도 있을 것이다. 그렇다면 부정을 저지른 해당 당사자가 책임을 져야함이 옳다. 하지만 현실은 병원에 입원한 이용자에게 제공한 방문요양서비스 제공은 무조건 부정수급으로 간주되어 그 청구가 사회복지시설로 요청된다.

노인장기요양보험법 제43조(부당이득의 징수) 제3항에서는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 자(장기요양급여를 받은 자를 부양하고 있거나 다른 법령에 따라 장기요양급여를 받은 자를 부양할 의무가 있는 자를 말한다)에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부'하게 하고 있음에도 불구하고 말이다.

<update 2012. 4. 26.>

관련입증은 서비스 수급자만이 할 수가 있다. 따라서 의료기록에 대해 수급자를 통해 해당의료기관으로 진료기록의 확인을 요청하여, 그것을 증빙자료로 청구 요청할 수 있다고 한다. (건강보험공단 담당자 통화 결과)

 

셋째, 부정수급에 대한 소멸시효는 언제까지인가?

요양보호사․이용자가 담합한 경우 또는 요양호보사가 장기요양기관을 기망한 경우, 공단은 그 책임을 시설로 물을 수 있을 것이다. 다만 그에 대한 시효도 명확히 해야할 것이다.

노인장기요양보험법 제64조(시효 등에 관한 준용)에서는 ‘「국민건강보험법」 제91조, 제92조, 제96조, 제103조, 제104조, 제107조, 제111조 및 제112조는 시효, 기간의 계산, 자료의 제공, 공단 등에 대한 감독, 권한의 위임 및 위탁, 업무의 위탁, 단수처리 등에 관하여 준용한다. 이 경우 “보험료”를 “장기요양보험료”로, “보험급여”를 “장기요양급여”로, “요양기관”을 “장기요양기관”으로, “건강보험사업”을 “장기요양사업”으로 본다.<개정 2011.12.31>’고 명시하였다.

한편 국민건강보험법에서는 제91조(시효)에서 권리의 소멸시효는 제1항을 적용할 경우 3년, 제4항을 적용할 경우 민법제162조에 의거 10년이 된다.

즉, 노인장기요양보험법에서 부당비용청구에 대한 환급 소멸시효는 최대 10년으로 보아야 한다.

이럴 경우, 장기요양기관의 부담은 너무 커진다. 해당법 개정을 통해 시효를 제1항 적용을 통한 3년으로 명문화하는 것이 타당할 것이다.

하지만 이에 덧붙여 공단은 중복서비스 제공이 발생하는 것을 확인하면, 그 즉시 당해 장기요양기관에 통지하여 더 이상 문제가 커지지 않도록 예방해야할 책임을 구체화해야한다.

 

그렇다면 어떤 시도들이 있어야 이러한 문제가 해결될 수 있을까?

결국 필요한 것은 제도적 보완으로 귀결된다. 이에 아래의 세 가지를 제안해 본다.

 

첫째, 이용자가 입원한 경우 RFID 태그 인식시 단말기에서 애초에 서비스 제공 승인이 떨어지지 않도록 시스템을 개선한다.

요즘은 모든 결제가 전자시스템으로 이루어지고 있다. 그런데 이런 내용을 사전에 조치 못한다는 것은 이해할 수 없다.

즉각적인 대응이 어렵다 하더라도 최소한 한달 이내에 부정수급 사실을 밝혀내고 기관에 통지하여 문제가 커지는 것을 예방할 수 있어야 한다.

 

둘째, 부정수급에 대한 구상권 청구 대상을 명백히 밝히고 그 처분을 공단이 직접한다.

기관․요양보호사에게 책임이 있는 것으로 판단되지 않는다면, 즉 제반서류들의 구비가 이루어져 있다면(알고있는가? 우리가 작성하고 있는 서비스 제공기록지는 아무런 근거가 될 수 없다고 한다. 그렇다면 도대체 이 서류는 왜 작성해야한단 말인가?), 부정수급에 따른 환수조치는 응당 이용자에게 돌아가야 함이 옳다.

제도적인 보완이 없는 채 만만한 기관에 구상권을 청구하는 것은 옳지 않다.

법적인 제도도 정비하여 장기요양기관이 책임과 역할을 다했을 경우 그 책임을 면할 수 있도록 하는 보완책 마련이 있어야 할 것이다.

 

셋째, 장기요양기관이 납득할 수 있도록 부정수급에 대한 처리 과정을 명백히 한다.

일방적으로 자료 요청하여 검토하고, 일방적으로 환수를 통보하는 것은 옳지 않다.

모든 과정이 명명백백히 밝혀져 동의가 구해지지 않았다면, 공단이나 지자체가 잘못에 대한 면피를 위해 기관을 이용하고 있다는 의혹을 제기할 수도 있을 것이다. 노인장기요양보험법 제55조에 의거 제공기관은 90일 이내에 이의신청을 할 수 있으며, 제57조에 의거 행정소송도 할 수 있지만 현실적 적용가능성은 요원하고 희박해 보인다. 따라서 보다 적극적인 처리 과정에 대한 투명성 담보가 필요하다.

 

상호 신뢰를 바탕으로 많은 사회복지사업들이 이루어져왔으며, 또 지금도 이루어지고 있다.

그러나 이상에서 언급한 부정수급의 문제 외에도 많은 현장의 모습들이 법적, 제도적 안전장치 없이 아슬아슬 외줄타기 하듯이 이루어지는 모습을 볼 때면 마음이 조마조마하다.

사회복지를 더 이상 사회복지사의 선의(Good Will)에 맡겨둘 수 없다면, 그들에게 부당한 책임을 지우려만 들지 말고, 시스템적인 보완장치를 마련하는 것이 더 중요하다고 본다.

 

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  • Favicon of https://welfareact.net BlogIcon 도연 道衍 2013.05.21 15:47 신고 ADDR 수정/삭제 답글

    http://cafe.daum.net/usilverpia/CEuC/14

    실버피아 2013년 5월호 Vol 11, 38페이지에 상기 내용을 중심으로 글이 실렸습니다. ^^
    본문 검토 후 업데이트 하셨을테니 위 링크도 참조해보세요~