[별지 제9호서식] 성 범죄 및 범죄경력 조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명	임 꺽 정	주민등록번호	600123-4567890
기관명	○○종합사회복지관
주 소	부산광역시 ○○구 ○○○로○번길 ○○ (전화번호: 051-○○-○○○)
대상자	성 명	한글	홍 길 동
한자	洪 吉 童	영문	Hong Gil Dong
주민등록번호	940123–4567890	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소	부산광역시 ○○구 ○○○로○○길 ○○
취업(예정)직위	사회복지사 / 사무원
우리 시설의 취업(예정)자에 대하여 「사회복지사업법」 제7조제3항 제7호·제8호, 제35조 및 제35조의2, 「형의 실효 등에 관한 법률」제6조 등에 따른 성범죄 및 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해주시기 바랍니다.
2015년 월 19 일장
신청인	임 꺽 정 (서명 또는 인)
○○경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 사업자등록증(고유번호증) 사본 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호서식] 성 범죄 및 범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	홍 길 동
		한자	洪 吉 童				영문	Hong Gil Dong
	주민등록번호	940123–4567890		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소	부산광역시 ○○구 ○○○로○○길 ○○
	전화번호	자택	051) 234-5678			휴대전화			010-3456-7890
본인은 개금종합사회복지관 취업(예정)자로서, 「사회복지사업법」 제7조제3항 제7호, 제8호, 제35조 및 제35조의2, 「형의 실효 등에 관한 법률」제6조 등에 따른 성범죄 및 범죄경력 조회에 동의합니다.
2015 년 월 일장
동의자					홍 길 동 (서명 또는 인)
○○경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [서식 5] 성범죄 및 범죄경력조회 신청 위임장
위임 받은 사람 (신청인)	성명	장 길 산	주민등록번호	700123-4567890
	주소	부산광역시 ○○구 ○○대로○○번길 ○, ○○동 ○○○호
	전화번호	010-9876-5432	위임자와의 관계	사원
위임한 사람 (대표자)	성명	임 꺽 정	사업자등록번호 /고유번호	605-82-12345
	소재지	부산광역시 ○○구 ○○○로○번길 ○○
	전화번호	051-○○-○○○	기관(시설)명	○○종합사회복지관
위임 사유	사회복지관 종사자 채용을 위한 성범죄 및 일반범죄 경력조회
※ 지참서류: 1. 신청인(위임받은 사람)의 주민등록증 등 신분증명서 2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 성범죄 및 범죄경력 조회 신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다. 2015 . . . 위임한 사람 : ○○종합사회복지관장 임 꺽 정 (서명 또는 인) ○○경찰서장 귀하
유의사항
다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.